別記第六号の三様式 （第六条の二関係）
その１ 日本国政府法務省
PART 1 Misistry of Justice, Japanese Government
在留資格認定証明書交付申請書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
法務大臣殿
To : Minister of Justice
出入国管理及び難民認定法第七条の二の規定に基づき、下記のとおり、同法第七条第一項第二号に
揚げる条件に適合している旨の証明書の交付を必要書類を添付して申請します。 写真
Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition photo
Act, I hereby apply for the certificate showing the eligibility to the conditions provided for in 40mmX30mm
Article 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act, submitting the necessary documents.
氏 Family Name 名 Given names
１ 国籍 ２ 氏名
Nationality _____________________________________ Name ___________________________________________________________________________
３ 性別 男・女 ４ 生年月日 年 月 日 ５ 出生地
Sex Male/Female Date of Birth ____________Year______Month_____Day Place of Birth __________________
６ 配偶者の有無 有・無 ７ 職業 ８ 本国における居住地
Marital Status Married/Single Occupation _________________ Home town/city _________________________________
９ 日本における連絡先 電話番号
Address in Japan ____________________________________________________________ Telephone No. ___________________________________
１０ 旅券 （１）番号 （２）発行年月日 年 月 日
Passport Number _________________________________________ Date of Issue _______Year_____Month_____Day
（３）有効期限 年 月 日 （４）発行機関
Date of Expiration_______Year_____Month_____Day Issuing Authority ___________________________________
１１ 入国目的（次のいずれか該当するものを選んでください。）
Purpose of Entry; Identify one of the following.
□ Ｂ 商用・就職 □ Ｃ 勉学 □ Ｄ 研修 □ Ｅ 興行
Business/Employment Study Training Entertainment
□ Ｆ 家族との同居 □ Ｇ その他
Residing with Family Other
１２ 入国予定年月日 年 月 日 １３ 上陸予定港
Date of Entry __________Year_____Month_____Day Port of Entry _______________________________________________
１４ 滞在予定期間 １５ 同伴者の有無 有 ・ 無 Yes / No
Intended Length of Stay ________________________________ Accompanying Persons, if any ________________________
１６ 査証申請予定地
Place to Apply for Visa ______________________________________________________________________________________________________________
１７ 過去の出入国歴 有 回数 ・ 無
Past Entry into/Stay in Japan ___________________Yes__________time(s)____/_______No_________________________________________
１８ 在日親族（父・母・配偶者・子など） Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, etc.)
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続柄 氏名 年齢 国籍 同居予定の有無 職業 在留資格（在留期間）
Relationship Name Age Nationality Residing with Occupation Status of Residence
Applicant or Not (Period of stay)
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（注） 様式その２及びその３にも記載してください（裏面参照）。 Note: Please fill in Form Part 2 and Part 3. [See Note on Reverse Side.]
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官用欄 FOR OFFICIAL USE ONLY
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（出入６の３）
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